血栓性血小板缩小性紫癜

血栓性血小板缩小性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一种重大的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板汇集消耗性缩小，以及微血栓构成形成器官侵害(如肾脏、中枢神经系统等)为特色。之前TTP预后差，病程短，不迭时治疗病死率80～90%，随着血浆置换的临床运行，预后大大改观，病死率降至10～20%。

目录




血栓性血小板缩小性紫癜


血栓性血小板缩小性紫癜的治疗


血栓性血小板缩小性紫癜饮食留意什么


特发性血小板缩小性紫癜应该如何治疗和用药


如何诊断及甄别诊断血小板缩小性紫癜

血栓性血小板缩小性紫癜

绝大少数患者是因为vWF蛋白裂解酶(vWFCP)意外所致。vWFCP 是反常止血环节中必定成在高剪切力血流形态时内皮细胞体现、血小板外表受体和vWF多聚体三者之间相互作用，造成血小板与内皮细胞粘附。vWF程渡过高会形成慢性内皮细胞挫伤，可造成血栓性疾病。

1982年Joel Moake等最先从在TTP患者的血清中发现并证明了存在一种超大分子的vWF因子 (ultralarge multimers of von Willebrand factor, UL-vWF)。1996年，Furlan等学者从血清中分别出一种可以剪切vWF的金属蛋白酶，在临床的钻研中也发现TTP患者不足这种蛋白酶。2001年，Geririseten等区分运行不同的方法纯化获取该酶，确定了该蛋白酶是属于ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 1 repeats)金属蛋白酶家族成员，并命名为血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)，并将其基因定位于9q34位点。经过这一系列的钻研，深上天提醒了TTP的发病与ADAMTS13有亲密的相关，关于TTP发病机制的意识也获取了更进一步的明白。vWFCP(ADAMTSl3)在TTP发病中起病因学作用，而其活性降低只是体现，实质的要素是其质、量或抗体存在。

ADAMTSl3毛病，活性降低，构成过多超大的vWF多聚体，可触发病理性血小板汇集，造成TTP。依据病因可将TTP分为遗传性TTP和取得性TTP，后者又可依据病因能否明白分为特发性TTP和继发性TTP。遗传性TTP的基本要素为ADAMTSl3突变。遗传性TTP患者大部分是复合杂合子，也有一般纯合子的报道，还有部分血统相关家族病例。大概10%的病例出现ADAMTS13基因突变，惹起遗传性的蛋白酶不足，造成家族性隐性TTP。临床上70%-80%的TTP患者其ADAMTS13不足是取得性的，是由一种持久的随疾病缓解而隐没的循环型自身抗体所克服，97%-100%的患者可检测出ADAMTS13自身抗体，该克服性抗ADAMTS13自身抗体关键是IgG，部分是IgG1和IgG4亚型，也可以是IgM和IgA型。最近的钻研标明，取得性TTP的克服性自身抗体关键的作用位点在ADAMTS13的半胱氨酸富集区和距离区，但也有仅仅间接攻打抗原表位的，关键是前导肽、凝血酶敏感区和补体联合区，这些钻研结果提醒，取得性ADAMTS13的缺失是一个多克隆的自身抗体反响。

在取得性TTP中，分为特发性以及继发性，如可继发于感化、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病和病理生理环节。特发性TTP发病分子机制基本说明，

血栓性血小板缩小性紫癜的治疗

1.血浆置换疗法 为首选的治疗方法。自1976年开局驳回本法治疗TTP后疗效迅速提高，可达67%～84%，使TTP预后大为改观。以为它能去除体内促血小板汇集物、补充反常抗汇集物，应及早启动。普通用量为每天40～80ml/kg的新颖冷冻血浆，至少5～7天。治疗有效(普通在1～2周内) 则血清LDH浓度降低，血小板增高 神经系统的症状复原。理论在血清LDH浓度降低至400U/L时，即可中止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷积淀物，免得少量ⅤW因子触发血管内血小板汇集，输注血小板应列为忌讳。

2.肾上腺皮质激素 独自经常使用这类药物对TTP的治疗成果较差。普通开局用泼尼松60～80mg/d，必要时增至100～200mg/d。不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松。对急性原发性TTP的治疗意见不一致，激素或者减轻血小板血栓的构成。亦有以为单用激素只要11%有效，应与其余方法合用才有较高疗效。

3.免疫克服剂 特意对PAIgG增高者罕用长春新碱(VCR)。Schreeder等(1983)用长春新碱(VCR)治疗2例TTP都取得缓解，第1例经血浆置换疗法后部分收效，再作脾切除临时有效，但经长春新碱(VCR)治疗后取得齐全缓解。Joel等(1985)报道1例57岁妇女慢性TTP并发ⅤW因子不足，经泼尼松、硫唑嘌呤及血浆置换治疗，21天后TTP缓解，ⅤW因子隐没。

4.抗血小板汇集剂 如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，双嘧达莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。Myers等以为至少在部分TTP患者，抗血小板药物对TTP首次缓解和维持缓解起关键作用。因此抗血小板药在综合治疗中起辅佐作用，取得缓解后作为维持治疗。疗程需长达6～18个月，停药过早易复发，单用抗血小板药疗效较差，常与肾上腺皮质激素合用。

血栓性血小板缩小性紫癜饮食留意什么

地榆胶衣蜜饮

地榆50克，阿胶10克，花生衣、蜂蜜各30克。将地榆切片，焙炒成炭，与花生衣一起放入沙锅，加清水过量，浸泡片刻，水煎取汁，归入蜂蜜、阿胶烊化饮服，每日1剂。可清热凉血，实用于血小板缩小性紫癜，皮肤出现瘀点或瘀斑，斑色鲜红，伴鼻出血，或牙龈出血、吐血、尿血、便血，或伴有心烦、口渴、小便短黄、大便秘结，或有发热，或见腹痛等。

阿胶葛根藕粉羹

阿胶15克，葛根粉30克，藕粉60克。将阿胶敲碎，放入锅中，加水过量，煮沸烊化，加葛根粉，拌敌对均，继续煨煮至沸，调入用冷水拌匀的藕粉，边加热边搅拌至构成羹状即成，每日1剂。可养阴清热，实用于血小板缩小性紫癜，紫癜较多，色彩鲜红，散在散布，病程较长，时发时止，常有流鼻血、牙龈出血，或伴有午后潮热、手足心热、心烦不宁、口干口渴、心慌盗汗、头晕耳鸣、神疲惫力等。

连衣花生阿胶红枣饮

连衣花生30克，红枣15枚，阿胶10克。将连衣花生择净，与红枣同入沙锅，加水过量，大火煮沸，改用小文煨煮1小时。阿胶洗净，入另锅，加水煮沸，待阿胶齐全烊化，调入煨煮连衣花生的沙锅中，拌匀，煨煮至花生熟烂即成，每日1剂。可健脾益气、养血摄血，实用于血小板缩小性紫癜，紫癜重复发作，久病不愈，瘀斑色彩淡紫，常流鼻血、牙龈出血、面色惨白、口唇色淡、神疲惫力、饮食不香等。

三七炖鸡

三七15克，阿胶10克，母鸡肉150克，调味品过量。将三七切成薄片，母鸡肉切块，与姜片、葱段同入锅中，加水过量。大火煮沸，改小火炖至鸡肉熟烂，参与精盐等调味品，再炖一二沸即成，每日1剂。可活血化瘀，实用于血小板缩小性紫癜，瘀斑色紫深黯，面色黧黑，妇女月经量多，色紫有血块，头发枯黄无光泽，或伴有胸闷胁痛、下腹部胀痛、妇女痛经等。

大枣花生猪蹄

大枣40枚，猪蹄1000克，花生仁100克，调味品过量。先将大枣、花生仁洗净，浸润;另将猪蹄洗净，煮至四成熟捞出，用酱油拌匀，锅内放油烧至八成熟，将猪蹄炸至金黄捞出，放于沙锅内，注入清水，同时放入大枣和花生米及黄酒、葱、姜、花椒、盐等，武火烧沸后，转文火炖烂即成，每日1剂。可养血健脾，实用于贫血、血小板缩小性紫癜、白细胞缩小症、产后缺乳等。

鳖甲炖鸭

白鸭1只，鳖甲50克，生地30克，牡丹皮12克，调味品过量。将鸭去毛杂、洗净，归入诸药于鸭腹中，加清水过量炖至鸭肉烂熟后，去诸药，参与食盐、味精调味，食肉饮汤，每周2剂。可滋阴清热、宁络止血，实用于血小板缩小性紫癜伴心烦、口渴、手足心热等。

猪皮500克，白茅根印克(布包)，冰糖过量。将猪皮切碎，参与煎好的白茅根水中炖至稠粘，再人冰糖拌匀，分4–5次食用，1日1次，连服数剂。本方清营解毒，实用于热毒郁营所致的血小板缩小性紫癜。

水牛角30—60克。把水牛角削成薄片，加水煮2小时。1门分2–3次服。本方对血小板缩小性紫癜有效。

红枣10~15枚，兔肉150–200克。同放炖锅内隔水炖熟，服用，亦可同放人瓦罐内煮烂，调味服食。本方补气摄血，实用于血小板缩小性紫癜。

阿胶30克，黄酒、赤砂糖过量。将阿胶参放大批黄酒和水，置水锅上炖消溶后，调入赤砂糖。每日2次分服，连服7天。本方滋阴降火，实用于阴虚内热所致的血小板缩小性紫癜。

鸡血藤30克，当归12克，商陆(先煎3小时)20克，墓头回23克，仙鹤草30克，侧柏叶15克，生黄芪120克，生地60克，生甘草30克。水煎服，日I剂，分2次服。本方浙江中医苏尔元方，配置补气培脾，活血化瘀，实用于原发性血小板缩小性紫癜。

黄芪、党参、当归各20克，肉蔻、熟地各18克，肉桂、熟附块各12克，山药15克，仙鹤草30克，阿胶(烊化)12克。水煎服，日1剂，分2次服。本方为湖北中医黎志远治疗原发性血小板缩小性紫癜方

饮食调理

饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，防止进食粗硬食物及油炸或有抚慰的食物，免得易构成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应留意饮食调理，要依据状况给予禁食，或进流食或冷流食，出血状况好转，方可逐渐改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。

1.发病较急，出血重大者需相对卧床。缓解期应留意劳动，防止过劳，防止外伤。

2.慢性紫癫者，则可依据体力状况，适当启动锻炼。

3.饮食宜软而细。如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。

4.脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要留意不要过于温补。

5.有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥，忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。

特发性血小板缩小性紫癜应该如何治疗和用药

治疗措施

1.普通疗法：急性病例关键于发病1～2周内出血较重，因此发病初期，应缩小优惠，防止创伤，尤其是头部外伤，尤其是头部外伤，重度者卧床劳动。应踊跃预防及管理感化，阿司匹林可致出血，亦须防止。给予足量液体和易消化饮食，防止腔粘膜挫伤。为缩小出血偏差，常给少量维生素C及P。部分出血者压榨止血。普通病例不需给以不凡治疗。若出血重大或疑有颅内出血者，应踊跃采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需不凡治疗，但应防止外伤，预防感化，有时细微呼吸道感化即可惹起重大复发。对出血重大或久治不愈者应启动如下不凡疗法。

2.输新颖血或血小板：仅可作为重大出血时的紧急治疗。因患者血中存在抗血小板抗体，输入的血可很快破坏，寿命持久(几分钟至几小时)。故输血或血小板不能有效提高血小板数。但有人以为输入血小板后可迅速降低毛细血管脆性，而减轻出血偏差。

3.肾上腺皮质激素：普通以为激素的疗效系因为：①降低毛细胞细血管通透性，缩小出血偏差;②减低免疫反响，并可缩小PAIgG的发生及克服脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期运行少量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内(特意是2周内)病情为中度以上或发病期间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药准则是早期、少量、短程。普通用强的松60mg/m2·d(2mg/kg·d)分2～3次或凌晨一次性口服。若出血重大，强的松可用至120mg/m2·d口服或用氢化可的松400mg/m2·d或氟美松10～15mg/m2·d静脉点滴，待出血好转即改为强的松 60mg/m2·d。普通用药3周左右，最长不超越4周，逐渐减量至停药。

4.大剂量丙种球蛋白静点：对重茺以上出血病儿，亦可静脉点滴输入大剂量精制丙种球蛋白(IgG)，约0.4g/kg·d，连用5天。约70%～80%的病人可提高血小板计数，特意对慢性患者有暂代切脾手术的偏差。但此种精制品费用低廉，一时不易推行。

5.免疫克服剂：激素治疗有效者尚可试用：①长春新碱每次1.5～2mg/m2(最大剂量2mg/次)静脉注射每周一次性;或每次0.5～1mg/m2加生理盐水250ml缓慢静脉滴注，连用4～6周为1疗程。用药后血小板可见回升，但少数病人停药后又降低，仅少数可常年缓解。因疗效持久，故较实用于手术前预备。②环磷酰胺2～3mg/kg·d口服或每次300～600mg/m2静脉注射，每周1次。有效时多在2～6周，如8周有效可停药。有效者可继续用药 4～6周。③硫唑嘌呤1～3mg/kg·d，普通一个月前方可显效。这些免疫克服剂可与皮质激素合用。

6.其它药物：近年来国际外试用炔羟雄烯异恶唑(达那唑Danazol，DNZ)，这一非男子化人工分解雄激素，治疗固执性慢性ITP患者，即刻成果尚好，维持成果期间较短，故对预备切脾手术而需血小板临时回升者有必定价值。其作用现以为可调整T细胞的免疫调理配置，从而降低抗体的发生，并可缩小巨噬细胞对血小板的消弭。

7.脾切除疗法：脾切除对慢性ITP的缓解率为70%～75%。但应重大把握手术指征，尽或者推延切脾期间。

如何诊断及甄别诊断血小板缩小性紫癜

依据病史、皮肤黏膜出血症状，血小板缩小，血小板寿命缩短，巨核细胞总数参与或反常，血清中检出抗血小板抗体(pa igg、m、a)，无显著肝、脾及淋巴结肿大，并扫除其余惹起血小板缩小的疾病即可诊断为血小板缩小性紫癜。

临床常需与以下疾病甄别：

(1)再生阻碍性贫血：体现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板缩小性紫癜伴有贫血者相似，但普通贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多缩小，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血配置减低，巨核细胞缩小或极难查见。

(2)急性白血病：itp特意需与白细胞不增高的白血病甄别，经过血涂片中可见各期童稚白细胞及骨髓审核即可确诊。

(3)过敏性紫癜：为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，普通易于甄别。

(4)红斑性狼疮：早期可体现为血小板缩小性紫癜，有疑心时应审核抗核抗体及狼疮细胞(lec)可助甄别。

(5)wiskortt-aldrich综合征：除出血及血小板缩小外，兼并全身宽泛湿疹并易于感化，血小板粘附性减低，对adp、肾上腺素及胶原不出现凝集反响。属隐性遗传性疾病，男婴发病，多于1岁内死亡。

(6)evans综合征：特点是同时出现自身免疫性血小板缩小和溶血性贫血，coomb´s实验阳性，病情多重大，少数病人经激素或脾切除治疗有效。

(7)血栓性血小板缩小性紫癜，见于任何年龄，基本病理扭转为嗜酸性栓塞小动脉，以前以为是血小板栓塞，后经荧光抗体审核证明为纤维蛋白栓塞。这种血管侵害可出当初各个器官。临床上体现为血小板缩小性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏厥、惊厥及其余神经系症状。网织红细胞参与，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白实验普通阴性。可显示肾配置不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后重大，肾上腺皮质激素仅有临时组合缓协作用。

(8)继发性血小板缩小性紫癜：重大细菌感化和病毒血症均可惹起血小板缩小。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒(药物可间接破坏血小板或克服其配置，或与血浆成分兼并，构成抗原复合物，继而发生抗体，再由抗原抗体出现过敏反响，破坏血小板。过敏反响开局时可见寒战、发热、头痛及呕吐等)、溶血性贫血均可伴有血小板缩小，应细心审核，找出病因，以与特发性血小板缩小性紫癜甄别